面对功能失调性子宫出血该如何诊断

【功能失调性子宫出血鉴别诊断】

 

1.异常妊娠或妊娠并发症

 

 

此病需与异位妊娠、葡萄胎、流产、子宫复旧不良、胎盘残留等妊娠相关疾病相鉴别。可通过血HCG测定、B超检查协助判断。

 

 

2.生殖器官肿瘤

 

 

子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤等，一般可通过盆腔B超、诊断性刮宫、宫颈细胞检查等协助诊断。

 

 

3.子宫内膜息肉

 

 

子宫内膜息肉也可引起不规则阴道少量出血，淋漓不尽，盆腔B超有助于鉴别诊断。

 

 

4.性激素类药物使用不当、宫内节育器

 

 

此类情况亦可引起子宫不规则出血，应详细询问病史。

 

 

5.全身性疾病

 

 

如血液病、肝肾衰竭、甲状腺功能异常等疾病可引起子宫不规则出血，可通过血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能检查等来作为鉴别诊断。

【治疗】

（一）辨证论治

 

本病以阴道出血量多，或淋漓不净为临床特点，故辨证止血为治疗本病的第一步，待血止后，再根据青春期、围绝经期的不同生理特点分别采用调周期、促排卵及健脾补肾的不同治疗方法以治其本。

 

 

1.止血

 

 

该病辨证有虚、实两端。虚者多因肾虚、脾虚；实者多因血热、血瘀。由于病程久，反复发作，故临证时首辨是出血期还是止血后。一般而言，出血期多见标证或虚实夹杂证，血止后常显本证或虚证。出血期，当根据血证呈现的量、色、质特点，辨寒、热、虚、实。出血量多势急，色鲜红或深红，质稠者，多属热证；出血淋漓不尽，色淡质稀，多属虚证；出血非时而下，时崩时止，色紫黯有血块伴有腹痛者，多属血瘀；经血久出不止，血色淡黯，质稀者，多属寒证。

 

 

(1)肾虚证

 

 

1)肾阳虚证

 

 

辨证要点：阴道不规则出血，量多或淋漓不尽，色淡质清；腰膝冷痛，畏寒，面色晦暗，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。

 

 

治法：温肾固冲，止血调经。

 

 

方药：右归丸（《景岳全书》）加减。

 

 

制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲。

 

 

中成药：在补肾阳的基础上需配合止血药物。①滋肾育胎丸，每次6g，每日3次，口服；②定坤丹，每次3.5～7g，每日2次，口服，出血干净后停药。

 

 

2)肾阴虚证

 

 

辨证要点：阴道不规则出血，量多或淋漓不尽，色鲜红，质稠；心烦，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热；舌质红，少苔，脉细数。

 

 

治法：滋肾益阴，止血调经。

 

 

方药：左归丸（《景岳全书》）加减。

 

 

熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。

 

 

中成药：在补肾阴的基础上需配合止血药物。①左归丸，每次10丸，每日3次，口服，出血干净后停药；②大补阴丸，每次6g，每日3次，口服，出血干净后停药；③葆宫止血颗粒，每次15g，每日2次，口服，出血干净后停药。

 

 

(2)脾虚证

 

 

辨证要点：阴道不规则出血，崩中漏下继而淋漓不尽，血色淡，质薄；气短神疲，面浮肢肿，手足不温；舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。

 

 

治法：补气升阳，止血调经。

 

 

方药：举元煎（《景岳全书》）加减。

 

 

人参、黄芪、白术、升麻、甘草。

 

 

中成药：在补脾的基础上需配合止血药物。①人参归脾丸，每次1丸，每日2次，口服，出血干净后停药；②十全大补丸，每次6g，每日3次，口服，出血干净后停药；③乌鸡白凤丸，每次1丸，每日2次，口服，出血干净后停药；④安坤颗粒，每次10g，每日2次，口服，出血干净后停药。

 

 

(3)血热证

 

 

1)虚热证

 

 

辨证要点：阴道不规则出血，量少，色鲜红，质稠；心烦潮热，小便黄少，或大便干燥；舌红，苔薄黄，脉细数。

 

 

治法：养阴清热，止血调经。

 

 

方药：上下相资汤（《石室秘录》）加减。

 

 

人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹、五味子、熟地、山萸肉、车前子、牛膝。

 

 

中成药：①安坤颗粒，每次10g，每日2次，口服，出血干净后停药；②葆宫止血颗粒，每次15g，每天2次，出血干净后停药。

 

 

2)实热证

 

 

辨证要点：阴道不规则出血，淋漓不尽又时而增多，血色深红或鲜红，质稠；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，小便黄；舌质红，苔黄，脉滑数。

 

 

治法：清热凉血，止血调经。

 

 

方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）加减。

 

 

生黄芩、焦栀子、生地、地骨皮、地榆、阿胶、生藕节、陈棕炭、炙龟甲、牡蛎粉、生甘草。

 

 

中成药：①宫血宁胶囊，每次1～2粒，每日3次，口服，出血干净后停药；②裸花紫珠片，每次2片，每日3次，口服，出血干净后停药；③断血流胶囊，每次1～2粒，每日四次，出血干净后停药。

 

 

(4)血瘀证

 

 

辨证要点：阴道不规则出血，时出时止，或淋漓不尽，色紫黑有血块；或伴有小腹刺痛，偶觉口干不欲饮；舌质黯，苔薄白，脉涩或弦。

 

 

治法：活血化瘀，止血调经。

 

 

方药：四草汤（《实用中医妇科方剂》）加减。

 

 

鹿衔草、马鞭草、茜草、益母草、三七粉、茜草炭、炒蒲黄。

 

 

中成药：云南白药胶囊，每次1～2粒，每日4次，出血干净后停药。

 

 

(5)胞宫损伤证

 

 

辨证要点：人工流产术或宫腔术后阴道出血淋漓不净，量时多时少，色黯红，夹有血块，小腹坠痛或胀痛，时轻时重；舌质黯，或有瘀点、瘀斑，脉弦细或涩。

 

 

治法：活血化瘀，固冲止血。

 

 

方药：生化汤（《景岳全书》）加味。

 

 

当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、益母草、三七粉、党参。

 

 

中成药：①益母草胶囊，每次4粒，每日3次，口服，出血干净后停药；②益母草膏，每次10g，每日2次，口服，出血干净后停药。

 

 

2.调整月经周期

 

 

血止后，需恢复正常的内分泌功能，以建立正常的月经周期。应根据患者的不同年龄特点、不同的证型分别采用滋补肝肾、温补脾肾、补气养血之法施治，或为卵巢恢复正常的排卵功能奠定基础，或改善全身症状，纠正其偏盛、偏衰，而达到缩短经期，减少经量，恢复周期的目的。

 

 

(1)肝肾不足

 

 

辨证要点：阴道出血干净后，头晕耳鸣，两目干涩，腰膝酸软无力，或足跟痛，五心烦热，口咽干燥；舌质淡红或嫩红，少苔，脉细无力或细数。

 

 

治法：滋补肝肾，调冲任。

 

 

方药：滋水清肝饮加减。

 

 

生地、山萸肉、紫河车、女贞子、枸杞子、柴胡、白芍、当归、山药、香附、益母草。

 

 

中成药：①左归丸，每次9g，每日2次，口服，连服3个月，经期不停药；②卫生培元丸，每次1丸，每日3次，口服，连服3个月，经期不停药。

 

 

(2)脾肾阳虚

 

 

辨证要点：阴道出血已止，面色晦暗无华，或面目浮肿，腰脊冷痛，形寒肢冷，带下量多，质稀如水，食欲不振，口淡无味，腹胀便溏；舌质淡，体胖，边有齿痕，苔白或白腻，脉沉细无力，尺脉尤弱。

 

 

治法：温肾健脾，调冲任。

 

 

方药：附子理中丸（《三因极一病证方论》）加减。

 

 

附子、党参、白芍、白术、茯苓、干姜、香附、仙茅、淫羊藿、紫河车、枸杞子、炙甘草。

 

 

中成药：①定坤丹，每次7g，每日2次，口服，连服3个月；②卫生培元丸，每次1丸，每日2次，口服，连服3个月；③参桂鹿茸丸，每次1丸，每日2次，口服，连服3个月。

 

 

(3)气血虚弱

 

 

辨证要点：阴道出血已净，面色萎黄，精神不振，神疲乏力，心慌心悸，失眠多梦，头晕眼花；舌质淡，苔薄，脉细弱。

 

 

治法：补益气血，调冲任。

 

 

方药：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加味。

 

 

党参、白术、黄芪、当归、熟地、茯苓、川芎、白芍、肉桂、炙甘草、紫河车、山萸肉。

 

 

中成药：①十全大补丸，每次6g，每日3次，口服，连服3个月；②八珍颗粒，每次3.5g，每日2次，口服，连服3个月；③天紫红女金胶囊，每次3粒，每日3次，口服，连服3个月；④复方阿胶浆，每次20ml，每日2～3次，连服3个月。

 

 

3.促排卵

 

 

恢复卵巢正常的排卵功能，建立正常的月经周期，是治疗青春期崩漏的最终目的，而卵子的发育成熟及如期排出则有赖于肾气的充盛、精血的充盈和气机的条达。

 

 

方药：补肾养血汤（《中医症状鉴别诊断学》）加减。

 

 

仙茅、淫羊藿、紫河车、菟丝子、女贞子、枸杞子、桑寄生、川断、当归、白芍、红参、羌活、香附。

 

 

中成药：①定坤丹，每次7g，每日2次，口服，连服3个月；②麒麟丸，每次6g，每日2次，口服，连服3个月。

 

（二）针灸治疗

 

1.气虚

 

 

穴位：关元、隐白、足三里、三阴交。

 

 

方法：毫针针刺，平补平泻法，留针30分钟。隐白穴可用温针灸，灸2壮，每日1次，10天为1个疗程。

 

 

2.血热

 

 

穴位：血海、中极、水泉、三阴交、曲池、大敦、隐白。

 

 

方法：血海、中极、水泉、三阴交均用泻法；大敦、隐白点刺放血。

 

 

3.血瘀

 

 

穴位：膈俞、血海、气冲、太冲。

 

 

方法：均用平补平泻。

 

（三）饮食治疗

 

1.肾阴虚证

 

 

患者可多进食甲鱼、紫菜、黑木耳等清养之品，应少食葱、姜、辣椒等辛辣动火之品。

 

 

2.肾阳虚证

 

 

患者可多食羊肉、黄豆等补肾壮阳之品。

 

 

3.脾虚证

 

 

患者可常食龙眼肉、大枣、山药等，冬季可食生姜羊肉汤。

 

 

4.血热证

 

 

患者饮食宜清淡为主，藕片、藕汁等可有助于凉血止血。

 

 

5.血瘀证

 

 

患者可多食金橘，或橘皮代茶饮。

 

【名家经验】

 

1.班秀文经验

 

 

班秀文认为，功能失调性子宫出血是血证，虚热瘀湿是导致该病的主因，临证时应四诊合参，辨明病位病性。在治疗上班秀文强调“三因治宜”，标本兼治，调周重视脾胃，处方药简功专。同时班秀文强调“治血不忘气，论气必须及血”，而妇女以肝为先天，以血为本，由于有月经、妊娠、分娩、哺乳等生理过程，常处于“有足于气，不足于血”的状态，故治之常用平和调养之剂为佳。故班秀文在用药上多选甘平、甘凉、甘温之品，主张药以和为贵。

 

 

2.徐志华经验

 

 

徐志华提出了“瘀热相关论”病机，制定了凉血化瘀法治疗功能失调性子宫出血的基本治法。在前人瘀热理论的基础上，徐志华提出了“瘀热相关”论，认为热是瘀的初级阶段，瘀是热的进一步发展，对于功能失调性子宫出血的认识，强调热瘀互结，冲任血海藏泻无度。针对功血从血热到血瘀的发展过程，徐志华制定基本治法为凉血化瘀，着重从凉血化瘀入手，突出病机之本。徐志华认为塞流不是上策，最忌见血止血，用之不当，则有滞邪留瘀之弊。

 

【诊疗述评】

 

功能失调性子宫出血可属于中医“崩漏”范畴，是下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。临证时首先要明确诊断，明辨功血类别，即无排卵性功血还是排卵性功血。前者临床表现为子宫不规则出血，时间几天或数月不等，出血量多少不一，少者几滴，多者如“崩”，甚至可休克。这类患者多见于青春期、绝经过渡期和多囊卵巢患者等。其治疗原则为止血和调整周期，有生育要求者，要促排卵。后者多见于生育期，表现为月经频发，不易受孕或易流产；或月经周期延长，出血量多。治疗以促使卵泡发育和排卵为原则。所用药物以雌、孕激素为主。

 

 

“塞流”“澄源”“复旧”为临床治疗“崩漏”的三大法则。但“塞流”并不是治疗一切功血的上选之策，忌盲目见血止血、滥用收敛止血药，导致固涩太过，离经之血无法畅行而瘀血不去。由此而知，临证中必须时刻贯穿辨证求因思想，灵活运用治崩三法，即根据“急则治标，缓则治本”的理论，将功血患者的治疗分为两步：出血期以辨证止血为主；非出血期则重在补肾，以调整月经周期为主。