全面了解黄体功能不全

【概述】

 

黄体功能不全（luteal phase defect，LPD）是指卵巢排卵后形成的黄体发育不全，过早退化，萎缩不全，孕激素分泌不足和子宫内膜分泌不良引起的月经失调和生育功能缺陷综合征。中医无黄体功能不全的病名，根据临床症状，归属于“月经先期”“经期延长”“不孕”“胎漏”“胎动不安”“滑胎”等范畴。

 

 

古籍中未见有此病名的描述，随着西医对此病名的提出，中医药对此病的认识也不断发展和丰富，从发病机理、治则治法、辨证分型论治等方面积累了大量经验。自20世纪80年代开始，有临床医家开始采用古方自拟经验方或辨证论治来治疗此病。20世纪90年代，北京中医医院研究了坤宝3号，进一步探索出治疗黄体功能不全的专方专药。到目前为止，经过几十年的临床研究总结，中医在此病的病因病机、治则治法方面已形成较为完善的理论。而现今不少临床医家运用现代科研方法探讨中药复方、单味药对女性生殖轴功能的影响颇多，且深入到细胞分子水平。

 

【病因病机】

 

中医认为，肾主生殖，为天癸之源、冲任之本，肾中精气盛衰主宰着人体生育及生殖功能的盛衰。黄体期是肾阳充盛、血海满盈的时期，与肝、肾、气血、冲任关系密切。故肾虚是导致本病的主要病机，其中以肾阳虚为多见。临床常见的病因病机有肾阳虚、气血亏虚、肝郁气滞、瘀血阻络。

 

 

1.肾阳虚

 

 

肾为先天之本，主生殖，若先天肾气不足，或房劳多产，冲任亏损，致肾阳虚，命门火衰，冲任失于温煦，故见月经先期，宫寒不孕。

 

 

2.气血亏虚

 

 

素体脾胃虚弱或思虑、饮食损伤脾胃，气血化生不足，或大病久病之后，元气必伤，气血不足，“五脏之伤，穷必及肾”，致肾阳虚，胞宫失温煦，寒积冲任，凝滞胞脉，血海充盈延迟而致月经后期，难以受孕。

 

 

3.肝郁气滞

 

 

素体情绪抑郁，七情所伤，肝气郁结，疏泄不及，则月经后期；疏泄太过，则月经先期；肝失疏泄，太过与不及交错，血海蓄溢与胞宫藏泻失常，则月经先后不定期。

 

 

4.瘀血阻络

 

 

情志不遂，肝气郁结；或经行产后，感受外邪，阻滞气机，或手术、异物所伤，瘀血内留胞宫，旧血阻滞冲任，新血不得归经，以致经前出血淋漓不净。

 

【诊断】

 

1.临床表现

 

 

月经周期缩短，月经频发，不孕或流产，流产多发生在孕早期。

 

 

2.实验室检查

 

 

在月经第18～28天测血清孕激素＜10ng/ml。

 

 

3.基础体温测定

 

 

每天晨起测口温，显示体温上升缓慢，或升高温度＜0.3℃，或高温波动＞0.1℃，或高温维持时间＜12天。

 

 

4.诊断性刮宫

 

 

在月经周期第21～22天进行，取子宫内膜进行组织学检测，内膜分泌不良，即内膜时相少于正常2天以上。

 

【鉴别诊断】

 

1.排卵功能障碍

 

 

表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大出血；基础体温显示无双相改变；B超监测排卵未见优势卵泡；诊刮内膜组织学测定显示增生期改变。

 

 

2.黄体萎缩不全

 

 

表现为月经周期正常，但经期延长，出血量较多；基础体温测定显示体温下降缓慢；月经第5天行诊断性刮宫，仍显示有分泌期改变。

 

【治疗】

（一）辨证论治

 

确定黄体功能不全的诊断后，根据病机认识现证，分清证的属性，从而分证论治。根据本病的发病机制，特别应注意有无肾的阴阳失衡、肝的疏泄失常、气血运行失调等证候，在审证求本中当掌握辨证要点，结合四诊辨证论治。

 

 

1.肾阳虚证

 

 

辨证要点：经前阴道少量出血，色黯红，或婚久不孕，测基础体温上升缓慢，高温期短，有波动；伴有腰膝冷痛，大便溏薄，小便清长；舌淡，苔薄白，脉沉细或沉迟。

 

 

治法：温肾壮阳，调补冲任。

 

 

方药：右归丸（《景岳全书》）加减。

 

 

制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲。

 

 

中成药：①右归胶囊，每次4粒，每日3次，口服，连服3个月；②麒麟丸，每次6～9g，每日3次，口服，连服3个月；③定坤丹，每次3.5～7g，每日3次，口服，连服3个月。

 

 

2.气血亏虚证

 

 

辨证要点：经前阴道少量出血，色淡红，或月经频发，经量少或多，色淡，质稀，或婚久不孕，测基础体温上升缓慢，高温期短，有波动；伴神疲乏力，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌淡，苔薄，脉细弱

 

 

治法：补益气血，养血调经。

 

 

方药：八珍汤（《正体类要》）加减。

 

 

当归、白芍、川芎、熟地、党参、白术、茯苓、甘草。

 

 

中成药：①八珍颗粒，每次3.5g，每日3次，口服，连服3个月；②十全大补丸，每次6g，每日3次，口服，连服3个月；③人参养荣丸，每次1丸，每日2次，口服，连服3个月。

 

 

3.肝郁气滞证

 

 

辨证要点：经前阴道少量出血，色淡红，或平素月经规律，伤于情志后，月经频发，或婚久不孕，测基础体温上升缓慢，高温期短，有波动；伴精神抑郁，胸胁胀痛，食欲减退；舌黯红，苔薄黄，脉弦细或弦数。

 

 

治法：疏肝解郁，补肾调经。

 

 

方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。

 

 

柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、川芎、炙甘草。

 

 

中成药：①逍遥丸，每次8丸，每日3次，口服；②七制香附丸，每次6g，每日2次，口服，连服3个月。

 

 

4.瘀血阻络证

 

 

辨证要点：经前阴道出血，时下时止，或淋漓不净，色紫黯有块，甚至有膜样组织排出；或有小腹刺痛；舌质紫黯，苔薄白，脉涩或细弦。

 

 

治法：活血化瘀调经。

 

 

方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。

 

 

桃仁、红花、当归、川芎、白芍、熟地、川牛膝、益母草。

 

 

中成药：①血府逐瘀口服液，每次10ml，每日3次，口服，连续3个月，经期停药；②少腹逐瘀颗粒，每次1.6g，每日3次，口服，连续3个月，经期停药。

 

（二）针灸治疗

 

穴位：关元、大赫、中极、肾俞、商丘、三阴交、足三里。经后期，配太溪、照海；排卵期，配太冲、血海、内关；黄体期，配气海、血海；月经期，配合谷、太冲。

 

 

方法：平补平泻法，每次行针5～10秒，针刺有酸麻胀痛感觉，得气即可，留针30分钟，每周3次。

 

（三）饮食治疗

 

1.多进食含植物类激素的食物，如山药、红薯、板栗等。

 

 

2.《金匮要略》提到生姜羊肉汤，此汤对调补女性黄体功能很有好处。

 

 

3.红枣、桂圆、枸杞对补益气血很有好处，月经干净后，可常喝红枣桂圆枸杞水。

 

 

4.黑米和糯米，对补益气血有好处，可以黑米合糯米熬粥，加适量红糖。

 

【名家经验】

 

1.夏桂成经验

 

 

夏桂成认为，黄体功能不全在病理变化上主要是肾阳虚为主，阳虚在演变过程中常或兼夹心肝郁火、血瘀、痰湿等，治疗可以毓麟珠配合归芍地黄汤。至于诸多兼夹证型，可根据兼夹证型的程度范围而调治，有时甚则急则治标，先从标证论治。

 

 

2.郭志强经验

 

 

郭志强认为，黄体功能不足多为脾肾阳气不足，胞宫虚寒之故，亦多夹郁夹瘀，强调“妇人以血为用，血得热则流畅，得寒则凝滞”以及“阳气”的重要性。临床上用中药序贯法以补脾肾之阳，可以达到经调而孕育自成的目的。

 

 

此外，郭志强在临床上发现很多患者经期有膜样组织排出，并伴有轻至中度的腹痛，经过多年的经验总结发现此为黄体功能不全导致的子宫内膜分泌不均，内膜致密脱落所致。

 

【诊疗述评】

 

在辅助生殖技术中，因为使用超促排卵，致使卵泡期LH作用过强和LH峰值的提前出现，以及卵巢局部雄激素水平过高，影响了卵泡的发育和卵细胞的成熟和质量，因而引起黄体功能不全；此外，在取卵术中，操作者对卵母细胞卵丘复合物颗粒细胞的负压抽吸造成损失，使得卵巢大黄体细胞不足，影响了正常的卵巢功能。因此，在辅助生殖技术中，黄体功能不全成为胚胎移植后妊娠成功率低的一个重要原因。中医认为，黄体期阴盛阳生渐至重阳，阴阳俱盛，以备种子育胎的时期。治疗当以温肾助阳暖宫为主。在辅助生殖技术中，胚胎移植后适当加入补肾温阳之中药口服，可提高辅助生殖技术的临床妊娠率。

 

【预防调护】

 

1.黄体功能不全的女性怀孕后，在孕早期应及早保胎治疗。

 

 

2.在药物治疗的同时，患者要保持轻松、愉快的心情，消除紧张顾虑的情绪。

 

 

3.注意饮食调理，少食辛辣温燥或生冷之品。

 

【古代文献精选】

 

《景岳全书·妇人规·经脉类》云：“凡阳气不足，血寒经迟者，色多不鲜，或色见沉黑，或涩滞而少。其脉或微，或细，或沉、迟、弦、涩。其脏气形气必恶寒喜暖。凡此者，皆无火之证。治宜温养血气，以大营煎、理阴煎之类加减主之。大约寒则多滞，宜加姜、桂、吴茱萸、荜茇之类，甚者须加附子。”

 

 

《傅青主女科·调经》云：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾之不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊。”

 

【现代研究进展】

 

现代研究发现，补肾药具有内分泌激素样作用，能够使下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能得以改善，促进黄体发育。如菟丝子具有雌激素类样作用，可增加下丘脑-垂体的促黄体功能，提高卵巢对促黄体生成素的反应性，从而改善黄体功能不全。